Томография зрительного нерва

Диагностика глаукомы базируется на определении уровня ВГД, исследовании полей зрения и оценке топографических изменений диска зрительного нерва (ДЗН). В последние годы наиболее динамично и эффективно развиваются методы визуализации ДЗН, что позволяет количественно определять степень прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и избежать субъективной оценки изменений.

Наиболее информативным для изучения топографических особенностей ДЗН является Хейдельбергский ретинальный томограф HRT. Помимо HRT в клинической практике применяются также оптический когерентный томограф OКT, сканирующий лазерный поляриметр GDx, анализатор толщины сетчатки RTA и др.

Для получения изображений HRT использует быстрое сканирование диодным лазером с длиной волны 670 нм. В основе метода HRT лежит конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия. Свет лазерного луча проецируется через диафрагму на заданную фокальную плоскость в области заднего полюса глаза. Затем он отражается через вторую конфокальную диафрагму на светочувствительный детектор, который измеряет количество отраженного света. Свет, падающий глубже или ближе фокальной плоскости, отсеивается конфокальной диафрагмой для обеспечения оптического среза заднего полюса глаза. Из серии двухмерных оптических срезов компьютер моделирует трехмерное изображение ДЗН.

Исследуя пациентов с глаукомой с помощью HRT, офтальмологи ставят следующие задачи – оценка стереометрических показателей ДЗН, сравнение их с нормативной базой данных, проведение математического анализа совокупности параметров ДЗН, динамическое наблюдение (мониторинг). Из стереометрических показателей ДЗН наиболее значимыми являются линейное соотношение экскавации к ДЗН, объемный профиль экскавации, площадь и объем нейроретинального пояска, высота вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии, средняя толщина ретинального слоя нервных волокон (СНВС).

Для выведения алгоритма, эффективно учитывающего все данные измерений при дифференцировке здоровых и глаукомных глаз применяются математические подходы. Одним из наиболее эффективных методов является регрессионный анализ Мурфильда, названного в честь клиники в Великобританиии, где впервые он был применен.

В основе анализа – зависимость площади нейроретинального пояска от размера ДЗН. В нормативной базе данных учитываются возраст, расссовые различия, размер ДЗН. Результаты MRA представлены в виде красных и зеленых колонок. Каждая колонка в целом представляет всю площадь зрительного нерва в конкретном секторе и разделяется по процентному соотношению на зеленую зону нейроретинального пояска и красную – зону экскавации. Если данные в пределах нормы, результат обозначается зеленой галочкой, желтый восклицательный знак указывает на пограничное состояние, красный крест – вне границ нормы.

Анализ GPS (glaucoma probability score) – показатель вероятности глаукомы, имеется только в программном обеспечении HRT III и базируется на сравнении данных исследуемого пациента с моделями нормального ДЗН и ДЗН при начальной стадии глаукомы. Учитываются ширина и глубина экскавации, угол наклона нейроретинального пояска и горизонтальная и вертикальная кривизна перипапиллярного СНВС. Результатом является цифровой показатель, указывающий на вероятность, с которой обследуемый пациент может быть отнесен к популяции с начальной глаукомой. При GPS ≤ 0,35 результат оценивается как норма, от 0,35 до 0,60 пограничное состояние, при значении ≥ 0,61 – глаукомный диск.

Данные ретинотомографии и статической периметрии являются основными критериями оценки степени стабилизации глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и выбора тактики ведения пациентов. Учитывая важную роль ретинотомографии в динамическом наблюдении пациентов с ПОУГ, мы приведем рекомендации американского путеводителя по глаукоме о вопросе частоты проведения исследования. Ключевым фактором является целевое внутриглазное давление. Если оно достигнуто и при этом нет прогрессирования ГОН, частота проведения ретинотомографии может быть от 6 до 18 месяцев. В случаях, когда целевое давление не достигнуто, или оно достигнуто, но ГОН прогрессирует, ретинотомографию нужно проводить с частотой от 3 до 12 месяцев.

Поскольку определение целевого давления является непростой задачей и не всегда это удается сделать, мы представляем рекомендации частоты проведения ретинотомографии в зависимости от стадии и стабилизации глаукомы. При подозрении на глаукому – 6-12месяцев, при стабилизированной начальной и развитой стадиях ПОУГ – каждые 6 месяцев, при нестабилизированной начальной и развитой стадиях ПОУГ — 3-4 месяца, при стабилизированной далекозашедшей стадии ПОУГ – 4-6 месяцев, в случае нестабилизированной далекозашедшей стадии ПОУГ– 1-3 месяца.

При назначении ретинотомографии следует учесть, что существуют факторы, препятствующие проведению томографии. Так, при выраженных помутнениях оптических сред (бельмо роговицы, зрелая катаракта, гемофтальм и др.) проведение томографии зрительного нерва невозможно. К относительным факторам относятся: отсутствие фиксации взора, миоз, невозможность медикаментозного мидриаза (закрытоугольная глаукома, ригидный зрачок), неравномерные помутнения оптических сред разной интенсивности, миопия или гиперметропия больше 12 диоптрий, астигматизм выше 6 диоптрий.

В заключении важно отметить, что значение ретинотомографии в диагностике и мониторинге лечения глаукомной оптической нейропатии неоспоримо. Однако результаты морфометрии ДЗН всегда должны оцениваться в клиническом контексте, поскольку ни один из методов томографии не может с абсолютной точностью отличить норму от патологии.