Хирургическое лечение глаукомы

К сожалению, устранить уже имеющееся гаукоматозное поражение невозможно, поэтому целью проводимой операции является исключительно снижение и стабилизация внутриглазного давления. Если эта цель достигнута, то вероятность дальнейшего прогрессирования сужения полей зрения значительно снижается.

Так как глаукома является заболеванием хроническим и прогрессирующим, то даже после успешно проведенной антигаукоматозной операции, необходимо регулярное наблюдение за уровнем ВГД, состоянием диска зрительного нерва и полей зрения.

Хирургическая операция проводится в тех случаях:

• если несмотря на применение медикаментозной терапии, ВГД заметно повышено или не стабильно;
• прогрессирует глаукоматозное поражение зрительного нерва.

Другими причинами проведения хирургического лечения являются непереносимость лекарственных препаратов, отсутствие возможности регулярно наблюдаться у врача (следить за уровнем ВГД).

При лечении закрытоугольной глаукомы с относительным зрачковым блоком и «ползучей» глаукомы рекомендуется раннее оперативное вмешательство.

Основной задачей антиглаукоматозных операций является снижение и нормализация ВГД за счет нормализации циркуляции водянистой влаги внутри глаза, создание условий наиболее благоприятной микроциркуляции в зрительном нерве, снятие явлений его гипоксии, улучшение в нем питания и тканевого обмена.

За всю историю хирургии глаукомы было предложено большое количество антиглаукоматзных операций, которые можно разделить на группы:

1. Проникающие (фистулизирующие) операции.
2. Непроникающие (нефистулизирующие) операции.
3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутри глаза (иридэктомия, иридоциклоретракция).
4. Операции, уменьшающие скорость образования водянистой влаги.

Проникающая операция — трабекулэктомия

Из проникающих операций наиболее распространена трабекулэктомия, котораяпозволяет создать новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. В отличии от лазерных вмешательств ее эффективность не зависит от состояния дренажной системы глаза.

С помощью этой операции можно снизить ВГД до нормального уровня в любой стадии глаукомы и при любом исходном уровне ВГД.

Суть операции заключается в удалении части трабекулярной ткани и создании прямого сообщения между передней камерой и подконъюнктивальным пространством. После операции в месте ее проведения формируется небольшая фильтрационная подушечка, представляющая собой скопившуюся внутриглазную жидкость, которая всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы. Операция часто дополняется проведением базальной иридэктомии (создание отверстия в области корня радужки).

Недостатки операции: у 10-25% больных в отдаленные сроки после операции возникает рубцовая блокада склеральной подушечки или склеральной фистулы. Особенно часто это осложнение наблюдается у больных молодого и среднего возраста. Повторные операции в таких случаях часто неэффективны. Неприятным осложнением является постепенное истончение конъюнктивы в зоне операции с образованием кистозной конъюнктивальной подушечки, которая может наползать на роговицу. Помимо того, что такая подушечка вызывает постоянные неприятные ощущения у больного, она представляет большую опасность из-за возможности возникновения эндофтальмита (внутриглазное воспаление глаза).

Основным недостатком фистулизирующих операций является грубое нарушение гидродинамики глаза. Водянистая влага из задней камеры глаза переходит в переднюю, в основном не обычном путем, через зрачок, а выбирая более легкий путь – через колобому (отверстие) радужки. Отсюда основная часть вновь образованной влаги сразу же оттекает из глаза через склеральную фистулу. Таким образом, большая часть передней камеры заполнена влагой, которую можно назвать застойной, так как она обновляется очень медленно.

В результате этого нарушается питание трабекулярного аппарата и хрусталика, что приводит к развитию катаракты, а также значительно ускоряются дистрофические изменения в естественных путях оттока, особенно в трабекулярном аппарате. Последний к тому же забивается продуктами метаболизма.

В результате, если фильрующая подушечка с течением времени блокируется рубцом, то ВГД повышается значительно выше уровня, который был до операции. На таких глазах снижается и гипотензивный эффект медикаментозной терапии и лазерного лечения, так как эти методы основаны на стимуляции естественных путей оттока. Опасные последствия для глаза может иметь временная или постоянная гипотония, развивающаяся после антиглаукоматозных операций. К ним относятся внутриглазные геморрагии, кистозная макулярная дистрофия, преретинальный фиброз и в особенно тяжелых случаях атрофия глазного яблока.

Непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ)

Из непроникающих операций наиболее широкое распространение получила операция непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Эта операция показана при открытоугольной глаукоме.

Суть операции заключается в том, что отток внутриглазной жидкости из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром для водянистой влаги, таким образом, не происходит грубого нарушения естественных путей оттока внутриглазной жидкости.

В подавляющем большинстве случаев удается снизить уровень ВГД до нормальных значений. Крайне низкая вероятность интра- и послеоперационных осложнений (гипотония, отслойка сосудистой оболочки, кровоизлияния и др.).

Операции, уменьшающие скорость образования водянистой влаги – транссклеральная циклокоагуляция

Есть ряд ситуаций, когда проведение хирургического вмешательства не представляется возможным или шансы на успех весьма малы. В этих случаях снижение ВГД проводится путем уменьшения количества клеток цилиарных отростков посредством коагуляции, при которой происходит разрушение ткани, продуцирующей водянистую влагу.

Есть несколько способов подобного разрушения:

• воздействие высокой температуры (термокоагуляция);
• холода (криокоагуляция) или лазерного луча (фотокоагуляция);
• процедура коагуляции ресничного тела называется циклофотокоагуляцией;
• термин «трассклеральная» указывает на то, что лазерный луч подается на ресничное тело через конъюнктиву и склеру. Область ресничного тела весьма болезненна, поэтому данная процедура проводится под ретробульбарной анестезией (заморозка нервных окончаний путем введения анестезирующего вещества за глазное яблоко) или используются повторные инстилляции сильнодействующего анестетика.

В послеоперационном периоде возможно развитие воспалительной реакции, поэтому на несколько дней назначаются противовоспалительные капли. Гипотензивный эффект достигается через несколько дней. Возможно проведение повторных процедур.

Читайте также: