При гипертензии любого генеза характер изменений сосудов глазного дна одинаковый, а степень их выраженности зависит от высоты артериального давления, скорости развития заболевания и длительности артериальной гипертензии. При гипертонической болезни три стадии изменений глазного дна последовательно сменяют друг друга: 1) гипертоническая ангиопатия сетчатки – стадия функциональных изменений; 2) гипертонический ангиосклероз сетчатки — стадия органических изменений; 3) гипертоническая ретинопатия и нейроретинопатия — стадия органических изменений в сетчатке и зрительном нерве. В начале происходит сужение артерий и расширение вен, вследствие чего изменяется нормальное соотношение калибра артерий к калибру вен: не 2/3, а 1/4; 1/5. Постепенно утолщаются стенки сосудов, в. первую очередь артериол и прекапилляров (за счет гиалинизации интимы, гипертрофии средней оболочки и гиперплазии эндотелия).
Степень выраженности артериосклероза определяют офтальмоскопически. В норме стенки кровеносных сосудов сетчатки не видны при осмотре, а виден столбик крови, по центру которого проходит яркая световая полоса. Она вызвана отражением света в месте разделения двух сред — колонки крови и сосудистой стенки. Артериосклероз изменяет плотность сосудистой стенки и, следовательно, отражение света, так что световой рефлекс на сосуде становится менее ярким и более широким. Теперь артерия имеет не ярко-красную окраску, а коричневую. Наличие таких сосудов обозначают как симптом «медной проволоки». Если фиброзные изменения в сосуде полностью закрывают кровяной столбик, то сосуд выглядит как белесоватая трубочка. Это симптом «серебряной проволоки».
Степень выраженности артериосклероза определяют также по изменениям в местах перекреста артерий и вен сетчатки. В здоровых тканях в местах перекреста достаточно четко виден кровяной столбик в артерии и вене. Обычно артерия проходит впереди вены, пересекаются они под острым углом. В зоне перекреста сосуды имеют одну общую адвентициальную оболочку. При развитии артериосклероза артерия постепенно удлиняется и при пульсации начинает сдавливать и разворачивать вену. Изменениям первой степени соответствует коническое сужение вены по обе стороны от артерии; второй степени — S-образный изгиб вены: вена достигает артерии, внезапно меняет курс, а затем за артерией возвращается к своему обычному направлению. При изменениях третьей степени вена в центре перекреста становится невидимой.
При всех вышеперечисленных изменениях острота зрения остается высокой. При следующей стадии заболевания в сетчатке появляются кровоизлияния. Кровь проникает в ткань сетчатой оболочки из ретинальных сосудов. В зависимости от калибра пораженного сосуда кровоизлияние может быть мелкоточечным — из стенки капилляров и штрихообразным — из стенки артериолы. При массивном кровоизлиянии кровь прорывается из сетчатки в стекловидное тело. Такое осложнение называется гемофтальмом. Тотальный гемофтальм часто приводит к слепоте, поскольку кровь в стекловидном теле может не рассосаться.
Мелкие кровоизлияния в сетчатке постепенно рассасываются. При этом можно видеть липидно-белковые отложения компонентов крови — твердый экссудат.
Признаком ишемии сетчатки является «мягкий экссудат» — ватоподобные белесоватые пятна в сетчатой оболочке. Это истинные микроинфаркты слоя нервных волокон — зоны ишемического отека, связанные с закрытием просвета капилляров.
При злокачественной артериальной гипертензии в результате резкого повышения артериального давления развивается фибриноидный некроз сосудов сетчатки и зрительного нерва. Имеется выраженный отек диска зрительного нерва и сетчатой оболочки. Наличие этих изменений — серьезный прогноз для функционирования центральной нервной системы, сердца и почек. У таких больных понижается острота зрения, есть дефекты в поле зрения.
При гипертонической болезни поражаются также сосуды хориоидеи. Хориоидальная сосудистая недостаточность является основой для вторичной экссудативной отслойки сетчатки при токсикозе беременных. В случаях эклампсии быстрое начало тяжелой гипертонии вызывает генерализованный спазм артерий. Сетчатка становится «влажной», имеется выраженный .ретинальный отек. При нормализации гемодинамики глазное дно быстро возвращается к норме.
Вышеперечисленные симптомы гипертонической ретинопатии (ватоподобные пятна, твердый экссудат и кровоизлияния в сетчатку) не являются строго специфичными для гипертонической болезни. Это неспецифические симптомы окклюзирующих ишемических ангиопатий, которые возникают при многих общих заболеваниях. Особенности же комбинаций этих признаков отличаются при различной патологии.
Читайте также:
Передняя ишемическая нейропатия